A.C.O.S.E.P.R. ASSOCIATION CULTUELLE ORTHODOXE SAINT ÉTIENNE EN PAYS ROYANNAIS 
Association Cultuelle Orthodoxe Saint Étienne en Pays Royannais 
25C Route de Bordeaux 17600 Le Chay
Association RNA W174006951 agréée le 05/06/2023, JO du 10/06/23 
http://orthodoxie-royan.fr – acosepr@gmail.com 

BULLETIN D’ADHÉSION 2025 
 Je soussigné(e) : ……………………………………
Né(e) le ……………………………………………………à .……………………………………………
Adresse postale : .……………………………………………………………………………………
E-mail : ..……………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………

Je déclare par la présente souhaiter adhérer à l’association ACOSEPR à titre de :
 Membre Actif (Réservé aux Orthodoxes) • 
À ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’Association et d’en avoir accepté les statuts et règlement intérieur le cas échéant, mis à ma disposition. Je prends note de mes droits et devoirs en tant que membre de l’Association. • J’accepte de verser la cotisation demandée en contrepartie de l’adhésion qui est fixée à 60 euros par an. • Je déclare avoir été également informé(e) de la loi 78-17 du 16 janvier 1978 qui règlemente le droit de communication dans le fichier des membres de l’Association des données personnelles me concernant. • J’autorise la publication de photos sur les différents supports de l’Association. 

Fait et signé à ……………………… le …………………………. 
Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » 
L’adhésion du membre est pleine et entière à compter de ce jour. 
Ce reçu donne au membre le statut d’adhérent et lui permet de participer de plein droit à l’Assemblée Générale de l’ACOSEPR. 

Signature du Président de l’Association ou de son représentant : ____________________________________________

Association cultuelle orthodoxe 
Saint Étienne en pays royannais
5 rue de l'Église 
17640 Vaux-sur-Mer

http://orthodoxie-royan.fr

IBAN : FR76 3000 4003 1300 0102 5208 826